Как вернуть деньги со страховой компании за операцию

Как вернуть деньги за лечение через страховую компанию?

Результаты опроса, проведенного по инициативе Федерального фонда обязательного медицинского страхования показали, что много пациентов стационаров несут дополнительные расходы. При этом, граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в рамках программы государственных гарантий, но им было отказано.

Возврату подлежат средства, уплаченные пациентом за услуги, медицинские изделия и лекарственные средства, которые предоставляются в рамках программы государственных гарантий. Бесплатное оказание гражданам медицинской помощи проходит в соответствии с территориальной программой. Для начала необходимо определиться, что положено бесплатно.

ВНИМАНИЕ: наш адвокат по защите прав пациента в Екатеринбурге поможет вернуть деньги за лечение через страховку ОМС: профессионально, на выгодных условиях и в срок. Звоните уже сегодня!

ВАЖНО: всегда узнавайте у лечащего врача и (или) в страховой медицинской компании о возможностях получения бесплатной медицинской помощи, детали, почему Вам предлагают внести оплату при этом за операцию, прием, приобретение лекарств, все это поможет избежать споров в дальнейшем и несение лишних расходов средств и временных ресурсов.

Как узнать, какие деньги за лечение в стационаре Вам вернут?

Для получения необходимой информации необходимо обратиться к территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Чаще ее называются программой ОМС.

Программа утверждается правительством региона и содержит объемы оказываемой бесплатно медицинской помощи (консультации, процедуры, исследования и т. д.) и ее стоимость, а также перечень препаратов, предоставляемых бесплатно или с 50 % скидкой при лечении определенных категорий граждан в амбулаторных условиях.

Как вернуть деньги, оплаченные за медицинские услуги, которые должны были быть оказаны бесплатно?

Основания для возврата средств есть в случае, если мероприятия по лечению пациента финансировались из средств ОМС, а пациент при этом понес дополнительные расходы.

1. Обращение пациента. Для возврата средств необходимо составить письменную жалобу в страховую медицинскую организацию или территориальное отделение ФОМС. Жалоба составляется в произвольной форме, однако в ней необходимо четко указать желание вернуть сумму понесенных расходов за медицинскую помощь, которая не была предоставлена бесплатно. К жалобе нужно приложить копии документов, подтверждающих оплату медицинских услуг, покупку лекарственных препаратов и медицинских изделий (поэтому не забывайте все сохранять).
2. Экспертиза представленных документов. На основании жалобы страховой медицинской организацией проводится экспертиза, в ходе которого устанавливается соответствие полученной медицинской помощи стандартам ее оказания, а также объем финансирования лечения пациента за счет средств ОМС.
3. Ответ пациенту. В ответе на жалобу страховая медицинская организация излагает результаты проведенной экспертизы.
4. Требование о возврате денег. После получения ответа необходимо обратиться в медицинской организацию с требованием о возврате средств, приложить документы, подтверждающие оплату и ответ страховой медицинской организации.
5. Обжалование отказа. Если медицинская организация игнорирует жалобу или не видит оснований для возврата средств, необходимо обращаться в надзорные органы или суд.

ПОЛЕЗНО: смотрите видео с советами по составлению жалобы в компетентные органы, кроме того Вы можете заказать у нас обращение (подробнее по ссылке)

Когда Вам точно не вернут деньги за лечение?

Имейте ввиду, что не всегда будет обосновано требование о компенсации потраченного за лечение, так Вам правомерно будет отказано, если Вы:

• в обход лечащего врача по собственной инициативе обратитесь в платный медицинский центр, которое не работает по системе обязательного медицинского страхования
• пройдете обследование, которое назначили сами себе
• будете лечиться лекарственными средствами, которые не входят в компенсации по программам ОМС
• воспользуетесь медицинской помощью за пределами Российской Федерации без оформления соответствующего договора страхования или согласования с Министерством здравоохранения РФ

Автор статьи:

© адвокат, управляющий партнер АБ «Кацайлиди и партнеры»

Возврат денег по медицинскому полису ОМС

Возврат денег по медицинскому полису ОМС предусмотрен положениями Федерального Закона № 323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья». Статьями нормативно-правового акта зафиксировано право граждан РФ на получение бесплатных медицинских услуг.

Социальная поддержка распространяется не на все виды лечения, но дополнительно предусмотрена возможность возврата денежных средств, которые пользователь самостоятельно внес в счет собственного оздоровления.

Подробнее об услуге

Основное назначение полиса медицинского страхования – компенсация расходов граждан на медицинские услуги. В эту категорию сервисов относятся единичные или комплексные мероприятия, направленные на:

1. плановое и внеплановое обследование;
2. диагностику заболеваний;
3. лечение;
4. профилактику недугов;
5. оздоровление.

То есть полис должен покрывать все из указанных видов медицинских услуг.

Не все медицинские учреждения уполномочены оказывать бесплатные сервисы в рамках страхования. Кроме наличия лицензии на назначение лекарственных препаратов, учреждения должны пройти дополнительную проверку соответствия требованиям.

Куда обращаться

На территории Российской Федерации действуют две программы, в рамках которых оказываются медицинские услуги. Базовая действует по всему государству и гарантирована всем участникам программы страхования. Территориальная представлена специальными региональными предложениями, которые фиксируют дополнительные адресные льготы для некоторых категорий населения.

Все клиники, которые уполномочены оказывать безвозмездные услуги пользователям в рамках ОМС, внесены в специальный реестр. Они должны соответствовать следующим требованиям:

• наличие лицензии и должного уровня аккредитации;
• подтверждение материально-технической базы для оказания разных видов услуг;
• формирование локального учета пациентов и эффективный документооборот (расходование средств полиса требует соответствующих отчетов);
• соблюдение санитарных и режимных требований;
• наличие возможности для лечения пациентов в экстремальных условиях (массовые стихийные бедствия, боевые действия);
• соблюдение требований к госпитализации и оказанию медицинской поддержки.

Законодательством нет ограничений касательно принадлежности клиники. Предоставление бесплатных услуг может организовываться в государственных больницах и в частных центрах.

Какие заболевания покрывает ОМС

Как уже отмечалось выше, есть ограничения касательно перечня недугов, устранение которых покрывают средства полиса.

Таблица № 1 «Основания обращения за бесплатной медицинской помощью»

Элементы

Особенности

Спектр доступных медицинских услуг

Безвозмездно получится воспользоваться следующими категориями сервисов:

Базовая программа покрывает затраты на следующие группы болезней:

Все из указанных услуг являются платными, но чтобы воспользоваться ими безвозмездно, нужно пройти предварительный осмотр у лечащего доктора, подтвердить диагноз и необходимость скорого прохождения лечения. Без справки врача придется все услуги оплачивать самостоятельно.

Лечащий доктор может направить пациента на бесплатное лечение только, если воспользоваться бесплатным сервисом в регионе проживания гражданина невозможно.

Платные сервисы

Вернуть деньги по полису ОМС за платные услуги получится только при соблюдении всех установленных законных требований. Так, пациенту следует помнить о таких правилах:

1. обязательно наличие заболевания, которое требует врачебного контроля и вмешательства;
2. предварительное обращение к личному доктору, который назначает первоочередное обследование для подтверждения диагноза;
3. поиск бесплатных способов лечения;
4. установление факта, что помочь в ситуации могут только платные услуги;
5. повторное обращение к врачу, который уполномочен готовить документы на дальнейшее использование денег полиса обязательного медицинского страхования.

Реализация денежных средств может осуществляться только в рамках области, в которой зарегистрирован (постоянно проживает пациент).

К числу недугов, платное лечение которых покрывает ОМС, относятся:

• диагностика и лечение (в том числе, анонимное обращение в учреждение);
• надомные услуги (консультация, осмотр, контроль амбулаторного лечения);
• ЭКО;
• консультация и помощь логопеда (только для взрослых);
• помощь сексолога;
• проведение косметологических процедур;
• протезирование;
• оказание специализированной помощи психологами.

Территориальными программами этот перечень может быть дополнен и другими сервисами. В зависимости от вида услуги, есть мероприятия, которые проводятся только в рамках льготной очереди (например, протезирование). В таком случае для реализации безвозмездной поддержки предстоит собрать полный пакет документов и обратиться в локальное отделение МОЗ, где льготника поставят на учет, присвоят регистрационный номер, сообщат клинику, в которой будет проводиться процедура, и обозначат ориентировочную дату осмотра.

Порядок возврата денег

Законом предусмотрено два способа возмещения убытков на лечение. И воспользоваться компенсацией можно как за собственное оздоровление, так и за затраты близкого родственника. К числу таких лиц относятся дети, родители, супруги, бабушки и дедушки, братья и сестры.

Обращение в страховую компанию

Этот способ характеризуется тем, что запросить можно компенсацию полностью всей суммы, которая была потрачена на лечение. Порядок возмещения платных медицинских услуг по полису ОМС предусматривает следующие шаги:

1. Предварительное заключение договора со страховой фирмой. Гражданин вправе самостоятельно выбрать компанию, с которой будет оформлять соглашение. В контракте прописывается перечень сервисов, за использование которых страховая компания будет компенсировать убытки, а также граничный размер отчислений для покрытия расходов.
2. Возникновение страхового случая. Это означает, что у клиента возникло заболевание, которое можно покрыть посредством полиса, но состояние здоровья не позволяет ждать очереди. В таком случае гражданин самостоятельно оплачивает все лечение.
3. Личное обращение в страховую организацию для покрытия убытков. Законодателем неограничен срок, на протяжении которого гражданин может обратиться в фирму за возвратом денежных средств, но лучше делать это сразу после выписки и сбора необходимых документов.
4. Рассмотрение заявки. У работников инспекции есть только 30 календарных дней для ознакомления с ассортиментом поданных бумаг и для принятия решения о законности получения денег. О том, что страховщик рассмотрел обращение, клиент получает уведомление по телефону.

Необходимые бумаги

Чтобы обращение было принято секретарем страховщика к рассмотрению, предстоит дополнительно представить следующий пакет документов:

• собственноручное заявление;
• личный паспорт;
• полис обязательного медицинского страхования;
• копию медицинской карты, где содержится подтверждение диагноза;
• справка лечащего врача о необходимости срочного обращения в медицинский центр;
• заключение клиники о невозможности предоставления сервисов на безвозмездной основе;
• список медицинских учреждений, оказывающих конкретные услуги в регионе (с полным списком можно ознакомиться на страницах общедоступного реестра на сайте МОЗ);
• оригинал договора с больницей на оказание платных услуг;
• заключение нового врача;
• справка о проведенных мероприятиях и их результатах;
• денежная смета о стоимости технического оборудования и рабочей силы, которые были потрачены на конкретного пациента;
• номер банковского счета, на который следует осуществить перевод денежных средств.

Результаты рассмотрения

По результатам заявления может быть принято одно из двух решений. Если выплата компенсации удовлетворена, то на протяжении 30 суток на банковский счет лица придет обозначенная сумма денежных средств. Если в возврате финансов отказано, то действия пациента могут быть следующими:

1. Повторная подача заявки. Если причиной отказа стала подача неполного пакета бумаг или нарушение порядка обращения, то после устранения всех недостатков можно оформить обращение повторно.
2. Подача жалобы в правоохранительные органы. За неисполнение условий договора предусмотрена юридическая ответственность, к которой может привлекаться страховая фирма. Основанием для наказания служит подтверждение законности требования компенсации и необоснованный отказ в предоставлении таковой.
3. Направление искового заявления в суд. Возврат денег может быть затребован в рамках гражданского делопроизводства. Решение спора находится в ведении районных судов, расположенных по месту регистрации страховой – юридического лица.

При подаче жалобы в любую из инстанций при себе следует иметь письменный отказ страховщика с указанием причин неисполнения условий ранее подписанного контракта.

Налоговый вычет

Этот способ будет доступен только следующим категориям граждан:

• официальное трудоустройство лица;
• из дохода гражданина делаются регулярные отчисления НДФЛ в пользу государственного бюджета.

Налоговый вычет покрывает лишь долю расходов, которая не может превышать совокупную сумму ранее оплаченного подоходного налога.

Получение поддержки доступно с учетом следующих требований:

• компенсация доступна за личное оздоровление, а также за лечение близкого родственника;
• услуги должны оказываться медицинским учреждением, имеющим соответствующую лицензию;
• оплата расходов покрывалась тем гражданином, который запрашивает налоговый вычет.

Таблица № 2 «Процедура возврата денег»

Особенности

Способ 1

Способ 2

В локальное отделение ФНС, расположенное по месту проживания гражданина.

К работодателю, где официально трудоустроен пациент.

Перевод денежной суммы на банковский счет лица.

Освобождение от оплаты подоходного налога на период, достаточный для компенсации оговоренного размера затрат.

Существуют ограничения по суммам, которые зависят от стоимости лечения. Если это базовые услуги, то вычет будет распространяться только на 120 000 от всего размера затрат (сумма рассчитана на один календарный год). В таком случае размер отчислений составит:

120 000 * 13% = 15 600 рублей.

Если же лечебные процедуры отнесены к разряду дорогих, то гражданин получит 13% от всей суммы затрат, без каких-либо ограничений.

Предстоит принимать во внимание, что размер компенсации не может превышать сумму ранее оплаченного налога (в учет принимается три последних года работы).

Возврат денег по ОМС особенно актуален, когда речь идет о протезировании и оперативном вмешательстве. Предусмотреть срочность таких услуг практически невозможно, поэтому страховые фирмы обязаны компенсировать все затраты клиента. Чтобы не попасть впросак, предстоит внимательно ознакомиться с договором страхования на стадии его подписания. Если право получения компенсации не учтено, то претендовать на поддержку не получится.

Имеешь право

Тем не менее до сих пор нередки случаи, когда пациента, пришедшего лечиться бесплатно, под разными предлогами отправляют в кассу. Теневые платежи, которыми больные «благодарят» врача, отследить трудно. Но когда деньги вынуждает платить сама клиника, платеж оформляется документально и проходит через кассу — такие случаи можно зафиксировать и даже вернуть неправомерно потраченное. Обязанность контролировать медиков на предмет излишней «увлеченности» платными услугами возложена на страховые медорганизации. Как показал опрос, около трети россиян готовы обратиться к своему страховщику, чтобы выяснить, правильно ли с них брали деньги, и, если обследовать и лечить должны были бесплатно, получить помощь и добиться возмещения затрат.

Россияне до сих пор плохо осведомлены, что именно им полагается в рамках бесплатного оказания медпомощи по ОМС. Многие, например, не знают, что, если в больнице пациенту предлагают купить медикаменты или медизделия, которые назначил врач, — это нарушение. При этом 16 процентов участников опроса вообще не были уверены, что при лечении в стационаре все лекарства больной получает бесплатно, поскольку оплачивает их Фонд ОМС.

Вариантов вымогательства денег у больных много (см. рисунок). Во всех подобных случаях пациенты должны знать: в страховых медорганизациях работают специально обученные люди — страховые представители, которые обязаны им помочь.

«Страховой представитель — это защитник прав пациентов. Если незаконно взимается плата за медицинскую помощь, нарушаются сроки ее предоставления, то следует обращаться именно к нему. Если же клиника нарушает условия предоставления медпомощи, есть страховой поверенный, который отработает такой случай и поможет устранить нарушения», — отмечает вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов.

«При наличии любого предложения оплатить помощь в медорганизации, участвующей в программе госгарантий, следует обратиться в страховую медицинскую организацию и проконсультироваться о правомерности оплаты. Если оснований для оплаты нет, то страховой представитель переговорит с главным врачом или заведующим отделением, и вопрос будет решен», — говорит Михаил Пушков, член рабочей группы по развитию ОМС ВСС.

Не выкидывайте чеки

1 Эксперт советует в тех случаях, когда пациент уже заплатил за медицинскую помощь или что-то купил в аптеке, когда находился на лечении в стационаре, сохранить чек, договор на предоставление платных услуг, квитанцию об оплате и обратиться в СМО со всеми этими документами.

2 Далее составляется письменная жалоба. СМО на основе этой жалобы организует проведение экспертизы. Эксперт выясняет, выполнялось ли лечение с учетом стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций, и устанавливает, проводилось ли финансирование лечения за счет средств ОМС в соответствии с программой госгарантий. Если да, никаких дополнительных платежей с пациента клиника брать не имела права.

3 Составляется и подается претензия в медицинскую организацию, в ней содержится предложение урегулировать конфликт в досудебном порядке и возместить пациенту неправомерно потраченные им деньги.

4 «Обычно все удается решить на этом этапе, но если медорганизация не идет на возмещение средств в досудебном порядке, то приходится обращаться в суд. СМО помогает при подготовке искового заявления и может выступать в суде третьим лицом», — рассказал Михаил Пушков.

«Безусловно, ни одна жалоба и обращение не могут быть проигнорированы. Во всех регионах есть «горячие линии», ни одно обращение не остается без ответа, и по всем жалобам принимаются меры, — говорит глава ФОМС Наталья Стадченко. — Сегодня во всех страховых организациях и территориальных фондах есть кол-центры. Если страховой представитель не подсказал, как поступить в той или иной ситуации, не защитил его нарушенные права, необходимо обращаться в территориальный фонд ОМС».

Дорогое здоровье: как компенсировать потраченные на лечение средства

Очереди в поликлиниках, нехватка талонов на прием к специалисту, отсутствие необходимого диагностического оборудования — вот далеко не полный перечень причин, по которым пациенты обращаются в частные, а не государственные клиники или предпочитают заплатить за услугу, чтобы получить ее как можно скорее. Можно ли вернуть часть денежных средств, потраченных на лекарства и препараты, и какие существуют правила по компенсационным выплатам, действующим в системе ОМС, рассказала директор Амурского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.

В системе ОМС не лечатся социально значимые заболевания

В рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи оказываются: первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), а также специализированная медицинская помощь, в том числе включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи. При этом в системе ОМС не лечатся социально значимые заболевания, среди которых: туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, заболевания, передаваемые половым путем, психические расстройства. С полным списком заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно, можно ознакомиться на сайте страховой компании «СОГАЗ-Мед» www.sogaz-med.ru.

Обследования, которые назначаются в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, лечащим врачом, должны проводиться бесплатно. При этом компенсация на лекарственные средства, которые пациент приобретает за свой счет при амбулаторном лечении, не предусмотрена действующим законодательством. Но если лечение было стационарным и больной за свои деньги приобретал медикаменты, которые должны предоставляться бесплатно, согласно перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, то он вправе требовать компенсацию от медицинской организации.

Срок ожидания приема врача-специалиста — 14 дней

Если пациент нуждается в скорой или неотложной помощи, ему и так безотлагательно окажут ее без предварительной записи. В иных случаях программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи установлены предельные сроки ожидания. Например, срок ожидания приема врача-специалиста — 14 календарных дней со дня обращения в организацию, столько же — срок проведения диагностических, инструментальных и лабораторных исследований. Если пациент ждет 12 дней, это не является нарушением его прав. Но если ему было отказано в столь необходимом УЗИ или МРТ, то следует обращаться к руководству учреждения. Если и там отказали, пора звонить в свою страховую компанию. Номер телефона, по которому можно обратиться, указан на оборотной стороне полиса ОМС.

65 медицинских организаций муниципальной и частной систем здравоохранения Амурской области оказывают помощь в рамках системы ОМС. Полный список представлен на сайте www.sogaz-med.ru, на сайте ТФОМС Амурской области. Любая клиника, включенная в этот реестр, обязана предоставить медицинскую помощь бесплатно в объеме, гарантированном территориальной программой ОМС.

Немногие знают также, что если пациенту необходима госпитализация, то ему обязаны предложить два-три бесплатных стационара на выбор. Также никто не вправе заставлять больного покупать лекарства. Единственное исключение — когда методы лечения и препараты не входят в программу госгарантий оказания медицинской помощи.

В любом случае лучше предупредить развитие серьезного заболевания, чтобы потом не тратить еще большие средства на его лечение. Для этого раз в три года каждый, кто имеет на руках полис ОМС, имеет право детально обследовать состояние своего здоровья — пройти диспансеризацию. Чтобы своевременно выявить отклонения и не пропустить первые признаки заболеваний. Кстати, дети, ветераны войны и инвалиды имеют право на прохождение диспансеризации каждый год. Пройти обследование можно, обратившись в поликлинику, где пациент обслуживается по полису ОМС.

Немногие знают, что если пациенту необходима госпитализация, то ему обязаны предложить 2—3 бесплатных стационара на выбор.

Что делать, если деньги на лечение уже потрачены

Если речь идет о государственной медицинской организации, то в этом случае застрахованные в системе ОМС граждане должны написать заявление в свою страховую медицинскую компанию, приложив к нему платежные документы. Далее специалисты компании запрашивают необходимую документацию в медицинской организации. Врачи-эксперты оценивают порядок, сроки и условия оказания медпомощи, обоснованность претензии. Если обращение признается обоснованным, то направляется предписание медицинской организации о необходимости возврата денежных средств застрахованному. Сама страховая компания выплаты не производит. Если средства так и не поступают, застрахованный вправе обратиться с иском в суд. Юристы страховой компании всегда готовы помочь грамотно составить исковое заявление.

Что касается возмещения расходов, затраченных в коммерческой клинике, не работающей в системе ОМС, то здесь вопрос рассматривается иначе. Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», граждане имеют право на получение платных медицинских услуг по желанию за счет личных средств. То есть, приняв решение получить медицинские услуги платно, гражданин реализует право, предусмотренное законом. Поэтому, перед тем как начать платное лечение, застрахованным по ОМС гражданам следует поинтересоваться о возможности получения предлагаемой услуги бесплатно. Об этом пациента должен уведомить лечащий врач. Если обратившийся отказывается от получения бесплатной помощи, хочет выполнить исследование быстрее или в конкретной медицинской организации, которая не работает в системе ОМС, тогда заключается договор о предоставлении платной услуги. В этом случае затраченные средства не компенсируются.

Полезные советы специалистов «Согаз-Мед»

Вопрос — ответ

— Можно ли вернуть деньги, потраченные на обследование в частной клинике, если пациент — ребенок?

— Нет, так как ни одна частная детская клиника региона не вступила в систему ОМС, — отвечает Елена Дьячкова. — Но компенсация расходов возможна, если врач детской поликлиники выдал направление, а поликлиника не смогла организовать услуги в установленные сроки. Например, если ребенку дали направление на УЗИ-исследование, а в поликлинике аппарат УЗИ сломан и родителю отказывают в выдаче талона или выдают его на срок позже 14 дней с момента обращения. В этом случае родитель вправе получить услугу в любой клинике на платной основе и затем обратиться в СМО, которая выдала полис ребенку, с заявлением о возмещении понесенных расходов.

По вопросам в сфере ОМС обращайтесь в свою страховую компанию. Застрахованные в «СОГАЗ-Мед» могут позвонить в контакт-центр по телефону

8‑800‑100‑07‑02 (звонок по России бесплатный),

а также по телефонам на полисе ОМС.

Также можно обратиться в офис компании по адресу: г. Благовещенск, ул. Красноармейская, 110, 2‑й этаж.

Возрастная категория материалов: 18+

Компенсация неиспользованных медицинских услуг по полису ОМС

По полису ОМС граждане России имеют право на бесплатную медицинскую помощь. Но такая необходимость может не возникать долгое время. Возможно ли в таком случае получить денежную компенсацию за неиспользованные медицинские услуги?

ОМС – платный или бесплатный полис

Медицинская помощь в рамках ОМС бесплатна только относительно. На содержание больницы, зарплаты работникам, аппаратуру и лекарственные препараты нужны немалые деньги.

Государственный бюджет не может в полном объеме финансировать здравоохранение. Поэтому была сформирована система ОМС, регулируемая ФЗ №326 от 29.11.2010 г.

Согласно этому закону, средства на здравоохранение перераспределяются следующим образом:

1. Каждый предприниматель или организация платят отчисления в фонд обязательного медицинского страхования.
   Эти взносы составляют 5,1% от заработной платы каждого работника.
   ИП оплачивают взносы за себя в размере 5840 рублей ежегодно и за работников согласно общему алгоритму.
2. Полученные таким образом деньги Единым фондом ОМС направляются в страховые компании, осуществляющие деятельность по обязательному медицинскому страхованию.
3. Граждане РФ имеют право получить полис ОМС в любой страховой компании.
   За нетрудоспособных граждан (детей, инвалидов или пенсионеров) отчисления в фонд платят местные власти.
   За безработных отчисления в фонд не поступают, но эта категория населения также может получить бесплатную помощь.
4. При необходимости человек обращается в медицинское учреждение, которое затем отправляет информацию в страховую компанию (СК). Именно СК оплачивает поликлинике или больнице все оказанные медицинские услуги.
5. Зачастую на лечение больного тратится гораздо больше средств, чем было получено. В таком случае лечение продолжается за счет оставшихся отчислений.
   Остаток формируется из взносов, не обратившихся за помощью граждан. Если и этих средств оказалось недостаточно, то лечение оплачивается из государственного бюджета.

Дорогое лечение или лечение с применением высоких технологий, медицинские исследования, бесплатное лекарственное обеспечение финансируются в определенном соотношении за счет средств ОМС и государственного бюджета.

Осторожно – мошенники

Разобравшись в системе движения средств на медицинское обеспечение, можно сделать вывод, что страховые компании не имеют финансового излишка.

Но находятся люди и даже организации, которые пытаются нажиться на неосведомленности граждан.

Мошенники распространяют информацию, о несуществующей компенсации за неиспользованные медицинские услуги. А затем предлагают свою помощь в получении выплаты.

Обычно мошенники работают через сайты в интернете, с громкими названиями, например «Единый центр компенсации медицинских услуг».

Чтобы придать сайту солидность, мошенники ссылаются на несуществующие законы и нормативные акты.
Например «Соглашение о социальных компенсациях» № 367 РК/2017 от 11.05.2017 г.

На сайте предлагается заполнить анкету (ФИО, номер полиса), чтобы рассчитать стоимость накопленной компенсации.

На самом деле эти данные не имеют никакого значения. Сайт выдает случайную сумму в заложенном диапазоне (обычно около 100 тыс. рублей) и просит ввести данные банковской карты для перевода.

В конце появляется сообщение о необходимости заплатить небольшой взнос (100-300 рублей), чтобы открыть счет на сайте, получить доступ или проверить карту. После оплаты взноса никакой компенсации на карту не поступит.

Если человек оплатил взнос, то с сайта продолжат приходить новые варианты оплаты несуществующих услуг (пин-код, проверка данных, ключ безопасности). Это будет продолжаться до тех пор, пока пользователь не заподозрит обман или у него не закончатся деньги.

Громкое, официальное название, обращение к нормативным документам или постановлениям, а главное возможность получить крупную сумму, усыпляет бдительность.
Особенно часто на такие уловки попадаются пенсионеры.

Сумма первого взноса небольшая, чтобы не вызвать подозрение, но с каждым разом она будет увеличиваться.

Посещаемость сайтов мошенников огромна. Неизвестно сколько человек, посетивших страницу, оплатили небольшой «взнос». Поэтому прибыль мошенников может достигать сотен тысяч рублей.

Человек, который уже отдал некоторую часть денег, не захочет их терять, остановившись на полпути. Поэтому небольшая потерянная сумма может возрасти в несколько раз.

Можно ли получить выплаты по полису ОМС

Теоретически получить деньги от страховой компании можно только в случае необходимости компенсировать стоимость проведенного лечения или исследований.

Речь идет о компенсации только тех анализов и процедур, которые должны проводиться по системе ОМС – быть бесплатными для застрахованного.

Такая компенсация возможна в случае, если пациент вынужден самостоятельно оплатить лечение или препараты, в случае если в бесплатном медицинском учреждении не было возможности получить помощь.

Причиной может стать, например, отсутствие специалиста или оборудования.

Не будет возможности требовать компенсацию, если:

• вы сделали анализы или оплатили лечение по устной просьбе или совету лечащего врача;
• если получили направление на обычном листке, даже с печатью поликлиники и врача.

После проведения исследования или проведения лечения необходимо сохранить направление, чеки и договор на оказание услуг.
Это нужно для подтверждения расходов и установления суммы компенсации.

После этого нужно написать заявление в страховую компанию по установленной форме и приложить к нему документы.

Других вариантов получения денег со страховой компании по полису ОМС нет, и хотя теоретическая возможность получения компенсации за потраченные средства существует, автору неизвестно ни одного случая ее практической реализации.

Есть возможность оформить налоговый вычет за лечение.

Это выгодно, если сумма лечения велика. Налоговый вычет составляет 13 % от потраченной суммы. Но эти средства возвращаются при условии, что гражданин данную сумму выплачивал ранее в виде подоходного налога.

Налоговый вычет не имеет связи со средствами по ОМС.

Как вернуть деньги за лечение — налоговый вычет

Возврат средств за лечение производится в соответствии со статьей 219 НК РФ.
Оформить налоговый вычет можно за себя, родителей, детей или супругов.

Существует два вида лечения, на которые можно оформить налоговый вычет:

• не дорогостоящее (код 1);
• дорогостоящее (код 2).

Код, указывается в «Справке об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы». Вид лечения (код) указывается в справке на основании Перечня медицинских услуг и медикаментов.

Перечень медицинских услуг, на которые пациент имеет право получить налоговый вычет, утвержден Постановлением Правительства РФ от 19.03.2001 № 201.

Справку нужно самостоятельно скачать по ссылке и предоставить для заполнения в медицинское учреждение, услуги которого вы оплачиваете. Ее заполнит бухгалтер больницы или поликлиники.

Для не дорогостоящего лечения сумма вычета не может превышать 120 тыс. рублей в год.

Максимальная сумма вычета, в этом случае, может составить 13 % от 120 тысяч, то есть 15600 рублей.

Для дорогостоящего лечения выплата ограничивается только суммой налога НДФЛ, выплаченной гражданином и может быть равной и 20, и 40, и 60 тысячам рублей.

Для оформления налогового вычета лицам, обязанным представлять налоговую декларацию, необходимо написать заявление в налоговую службу.

Тем, кто не имеет прямого отношения к налоговой отчетности нужно обратиться к своему работодателю.

Документы необходимые для налогового вычета:

• заявление;
• налоговая декларация год, в который проводилось лечение (при необходимости);
• справка 2-НДФЛ;
• паспорт;
• документы, подтверждающие родственные связи (при необходимости);
• договор на лечение;
• чеки, квитанции;
• лицензия медицинского учреждения, в котором проводилось лечение;
• банковские реквизиты.

Заявление может быть написано на возврат средств по лечению, которое проводилось не более трех лет назад.

Рассмотрение заявления обычно продолжается до 3 месяцев, а после принятия решения в течение 10 дней заявителю отправляют результат.
Если решение положительное, то в течение 30 дней налоговый вычет будет перечислен на указанные реквизиты.

Если гражданин оплачивал услуги, которые входят в перечень бесплатных, то заявление с прикрепленными чеками необходимо написать в страховую организацию.

Компенсации за неиспользованные медицинские услуги как вида выплат не существует.

Возместить расходы на лечение можно исключительно при помощи налогового вычета или через страховую компанию за оплаченные услуги и лекарства, предполагаемые как бесплатные.